<center>
	<font size=7 class='titre'>Formulaire d'Inscription</font><br />
</center>

<form action='envoi.html' method=post>
	<center>
		<p>
			<input type=radio name=titre value="Melle" id="Melle"><label
				for="Melle">Melle </label> - <input type=radio name=titre value="Mme"
				id="Mme"><label for="Mme">Mme </label> - <input type=radio name=titre
				value="M." id="M."><label for="M.">M. </label>
		
		
		<table border=1 align=center cellpadding=5 cellspacing=15>
			<tr>
				<td align=right><i><b>* Nom : </b> </i></td>
				<td><input type=text name=nom size=10></td>
			</tr>
			<tr>
				<td align=right><i><b>* Prenom : </b> </i></td>
				<td><input type=text name=prenom size=10></td>
			</tr>
			<tr>
				<td align=right><i><b>* Pseudo : </b> </i></td>
				<td><input type=text name=pseudo size=10></td>
			</tr>
			<tr>
				<td align=right><i><b>* Mot de Passe : </b> </i></td>
				<td><input type=password name=mdp size=10></td>
			</tr>
			<tr>
				<td align=right><i><b>* Confirmation de Mot de Passe : </b> </i></td>
				<td><input type=password name=mdp_confirm size=10></td>
			</tr>
			<tr>
				<td align=right><i><b>* Age : </b> </i></td>
				<td><select name=age>
				<?php
				for ($i = 18; $i < 100; $i++) {
					if ($i == 18) {
						echo '<option valeur=18 selected=selected>18</option>';
					} else {
						echo '<option valeur='.$i.'>'.$i.'</option>';
					}
				}
				?>
				</select></td>
			</tr>
			<tr>
				<td align=right><i><b>* Pays : </b> </i></td>
				<td><?php list_countries (); ?></td>
			</tr>
			<tr>
				<td align=right><i><b>* Villes : </b> </i></td>
				<td><?php list_cities (); ?></td>
			</tr>
			<tr>
				<td align=right><i><b>* Mail : </b> </i></td>
				<td><input type=text name=mail size=10></td>
			</tr>
			<tr>
				<td align=right><i><b>* T&eacute;l&eacute;phone : </b> </i></td>
				<td><input type=text name=tel size=10></td>
			</tr>
			<tr>
				<td colspan=2 align=center><input type=submit value=Valider></td>
			</tr>
		</table>
		<font color=red size=3><i>* Champs obligatoires</i> </font>
	</center>

</form>
